Wat is bewijs?

In de geneeskunde is er voortdurend de terechte vraag om bewijs of iets wel of niet werkzaam is en wat de beste handelwijze is bij een bepaalde ziekte of klacht. Denk bijvoorbeeld aan de discussies over vaccinaties, de berichten over medicijnen tegen depressie, het debat over de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen. In dit stuk zal ik ingaan op een paar typen bewijs met een aantal kritiekpunten daarop.

Natuurwetenschappelijk bewijs

Met bewijs wordt meestal bedoeld: het natuurwetenschappelijk bewijs. Het gaat hierbij om een materialistisch denkmodel en lijkt daarbij alomvattend te zijn. Toch zijn er beperkingen. Eén ervan is dat niet alles te verklaren of te bewijzen is vanuit dit model. Een voorbeeld: ondanks veel hersenonderzoek weten we nog steeds niet wat bewustzijn is, hoe het ontstaat, en waar het zit. Het kan natuurlijk zijn dat er meer onderzoek gedaan moet worden om dit te ontdekken. In de praktijk blijkt echter dat het krijgen van een antwoord op een vraag tot meer vragen leidt. Een andere beperking is dat de waarnemer het waar te nemen verschijnsel beïnvloedt (kwantumfysica). Voorbeeld: afhankelijk van hoe naar licht gekeken wordt gedraagt het zich als deeltjes of als golven. De werkelijkheid om ons heen verandert door er anders naar te kijken! Een derde beperking is dat vaak feiten of gebeurtenissen genegeerd worden die niet passen in het denkmodel. Bijvoorbeeld spontane genezing van kanker. Dit heeft als gevolg dat het moeilijk is om in het huidige denkmodel met nieuwe of afwijkende ideeën te komen.

Epidemiologisch bewijs

In de geneeskunde wordt ook veel met epidemiologisch bewijs gewerkt. Door grote groepen mensen te onderzoeken en de uitkomsten samen te vatten ontstaat een bepaald beeld dat voor 'waar' wordt aangenomen. Hieraan refereren de diverse richtlijnen en standaarden waarin staat hoe te handelen bij bepaalde ziekten en klachten. Met name het vergelijkende onderzoek (de zogenaamde randomized controlled trials - RCT), waarbij groepen mensen met hetzelfde probleem een verschillende therapie krijgen aangeboden, wordt hoog aangeslagen. Toch valt hier fundamenteel kritiek op te leveren. Een voorbeeld: wanneer de indicatie voor de therapie niet juist is (de diagnose), dan wordt in het onderzoek meer de juistheid van de diagnose gemeten dan de effectiviteit van de therapie. Ander voorbeeld: het onderzoek wordt altijd gedaan bij nauw omschreven groepen mensen. Dat betekent dat de uitkomst in principe alleen voor deze groep geldig is. Zodoende zijn er weinig gegevens beschikbaar voor therapieën bij oude mensen, baby's, niet-blanke mensen, enzovoorts. Nog een voorbeeld: wanneer verschillende onderzoekers dezelfde onderzoeksgegevens krijgen, trekken ze regelmatig verschillende conclusies. Dat betekent dat de feiten voor verschillende interpretaties vatbaar zijn.

Alternatieve geneeswijzen

Alternatieve geneeswijzen heten alternatief omdat het gehanteerde denkmodel 1- sterk afwijkt of conflicteert met het natuurwetenschappelijk denken, 2- er volgens (natuur)wetenschappelijke en epidemiologische onderzoekers geen of onvoldoende bewijs van de werkzaamheid is. Dit wordt tegengesproken door onderzoekers uit de alternatieve sector. Wie heeft er nu gelijk? Ik weet het niet, zie de kanttekeningen bij natuurwetenschappelijk en epidemiologisch bewijs.

Bewijs en patiëntenzorg

Misschien is het in de dagelijkse praktijk, regulier of alternatief, goed te beseffen dat wetenschap bedrijven iets anders is dan patiënten behandelen. De wetenschap is geïnteresseerd in wat werkt, en de patiënt wil weten wat hem/haar zal helpen. De wetenschap kan helpen om te beslissen wat op dat moment het beste beleid is, maar dat wil nog niet zeggen dat het ook bij déze patiënt zal werken. En dat kan betekenen dat afwijken van de wetenschappelijk opgestelde richtlijnen bij een aantal patiënten gunstig kan uitpakken. Het is de taak van de arts om met de kennis van de wetenschap én de individuele kenmerken van de patiënt voor een ieder een specifieke behandeling op te stellen.

Bronnen
Scott R, et al. A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Services Research 2003, 3:14.
Smulders YM, Levi M, Stehouwer CDA, Kramer MHH, Thijs A. De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten. Ned Tijschr Geneeskunde 2010;154,19:892-5.