Manuele geneeskunde en de manueel arts

Manuele geneeskunde is van oorsprong gericht op onderzoek en behandeling van gewrichten. Met name waar het gaat om het zoeken naar de optimale beweging. De wortels liggen in de osteopathie en chiropractie waarvan de ontwikkeling eind 18e eeuw in Amerika startte. In Europa kwam de ontwikkeling pas op gang na WO II toen osteopathen en chiropractoren zich hier vestigden in het kielzog van het Amerikaanse leger. De technieken werden door artsen opgepakt en veranderd op kritieke punten. Wat ook veranderde was de open blik naar andere methodes en het opnemen (van delen) daarvan in de manuele geneeskunde bij voldoende onderbouwing.

Nederland liep achter bij de rest van de wereld. Pas in 1967 werd de Stichting Manuele Geneeskunde opgericht door Dr. Ir. F.J. Philips (†2006), u weet wel van de gloeilampjes, en werd er structureel gewerkt aan de opbouw van een opleiding en een polikliniek. Deze polikliniek bestaat niet meer. De functie is overgenomen door diverse andere klinieken in het land. Aanvankelijk werden artsen (manuele geneeskunde) en fysiotherapeuten (manuele therapie) samen opgeleid. In 1986 splitste de opleiding in een voor artsen in Eindhoven (SMG), en een in Amersfoort voor fysiotherapeuten (SOMT).

Wat is manuele geneeskunde

Het is een uitgebreid systeem van onderzoek en behandeling van klachten van het bewegingsapparaat. Aanvankelijk vooral op verbetering van de bewegingsfunctie van gewrichten gericht. Al snel werd het vakgebied uitgebreid naar spieren, pezen, zenuwstelsel omdat beseft werd dat een gewricht niet op zich staat, maar ingebed is in diverse andere structuren. Sterker nog: de ene regio (bv heup) is afhankelijk van de functie van andere regio's (bv lage rug en knie). Deze houding- en bewegingsketens verklaren waarom een stoornis in het ene gebied klachten in een ander gebied kunnen geven.

Door het open karakter van de manuele geneeskunde werd ook gekeken naar inpasbare elementen uit andere scholen en technieken. Een mooi voorbeeld is het gedachtegoed van de Mechanische Diagnose en Therapie, ook wel bekend onder McKenzie methode. Onder bepaalde omstandigheden kunnen mensen met (onder andere) lage rugklachten hiermee snel geholpen worden. In de Blog Musculoskeletale Geneeskunde - Methodes kunnen meer voorbeelden gevonden worden. Het hangt van de interesse van de arts manuele geneeskunde af in welke methodes hij/zij zich extra geschoold heeft. In de opleiding worden de voorzetten gegeven.

Onderzoek

Alleen met goed onderzoek is een diagnose te stellen en daarmee een effectieve behandeling. Dat is de algemene stelling van de praktijk. Daarvoor is het nodig om een goed gesprek te hebben met de patiënt: wat is er aan de hand, wanneer en waardoor begonnen, welke factoren hebben invloed op de klacht, enzovoorts. Bij de meeste patiënten wordt dan al duidelijk wat er mis is. Daarna volgt een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Enerzijds om de ideeën van het gesprek te toetsen, anderzijds om bijkomende problemen op te sporen. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op houding, beweeglijkheid algemeen en van regio's en gewrichten specifiek, kracht, stabiliteit, samenspel van spieren, en indien van toepassing wordt een extra neurologisch en orthopedisch onderzoek uitgevoerd. Ook het onderzoek naar standen van gewrichten hoort erbij, al is dat minder uitgebreid als bij de orthomanipulatie.

Behandeling

De manuele geneeskunde heeft verschillende mogelijkheden om te behandelen. Het hangt erg af van de problematiek van de patiënt, de mogelijkheden van de arts manuele geneeskunde (waar is hij/zij goed in), maar ook de wensen en voorkeuren van de patiënt (bijvoorbeeld: ik wil geen manipulaties) hoe de behandeling eruit gaat zien:

Misschien is wel het allerbelangrijkste van het consult: informatie en advies. Wat is er aan de hand, wat is goed, en welke oplossingen zijn er. Daarmee wordt het probleem ingekaderd, de patiënt krijgt inzicht en een stukje controle terug. Voor sommige patiënten is dit al de helft van de verbetering.
Oefeningen hebben een aantal voordelen: de patiënt krijgt de verantwoordelijkheid terug, wordt geactiveerd, het is goedkoop en maakt meer kans op blijvend effect.
Mobiliseren is een oefening met hulp van de arts om de beweeglijkheid te verbeteren. Het is een zachte en rustige techniek zonder structuren zwaar te belasten. Het mobiliseren gaat vaak over in een oefening voor thuis om het effect te handhaven en te verbeteren.
Manipuleren is een methode om het laatste stukje beperking in de beweeglijkheid van een gewricht te behandelen. Het is dus vaak niet nodig, omdat met oefeningen en mobiliseren dit al bereikt kan worden. Bij manipuleren zit of ligt de patiënt in een bepaalde houding. De arts omvat het gewricht met de beperking en voert daarop een snelle, korte beweging uit. Soms is er tegelijkertijd een knap of krak te horen. Dat is echter niet nodig voor effectiviteit. In ervaren handen is het een veilige techniek (in tegenstelling tot wat vaak in de media beweerd wordt).

Voorbeeld manipulatie lage rug

Ontwikkeling

Aan de hand van wetenschappelijk onderzoek wordt de manuele geneeskunde voortdurend bijgesteld. Soms wordt een techniek verlaten omdat er toch te weinig bewijs voor is of door veranderende inzichten (betrouwbaarheid onderzoek of effectiviteit behandeling) en soms wordt er iets toegevoegd (een nieuwe test of oefening). Het is dus een vak in beweging, letterlijk en figuurlijk! Zo langzamerhand dekt de oude term 'manuele geneeskunde' de lading niet meer en spreken we tegenwoordig van 'musculoskeletale geneeskunde'. De meningen verschillen wat hier precies onder valt. In engere zin valt er alles onder wat zich voldoende (wetenschappelijk) bewezen heeft als betrouwbaar en effectief. In brede zin valt er ook onder wat (nog) niet voldoende onderzocht is maar al wel wordt toegepast bijvoorbeeld omdat er een logica achter zit. Wat bewezen niet betrouwbaar en niet effectief is, of zelfs schadelijk, valt er in ieder geval niet onder.

De manueel arts

De manueel arts is een MSK-arts speciaal opgeleid in de manuele geneeskunde (zie ook het artikel Musculoskeletale Geneeskunde en de MSK-arts). Zijn taak is de stoornissen in het bewegingsapparaat te herkennen en op te lossen met de techniek die de kans op succes het grootst maakt. Elke manueel arts zal daar zijn/haar voorkeuren in hebben. De keuze van de methode zal ook van de voorkeuren van de patiënt afhangen.

Effectiviteit

Er is redelijk wat onderzoek gedaan naar de effectiviteit van manuele geneeskunde. Algemeen blijkt het een effectieve manier te zijn om klachten van het bewegingsapparaat te verbeteren. Met name in combinatie met oefeningen is het succesvol. Ook is er onderzoek gedaan naar ongewenste effecten met name bij manipulaties. Milde tijdelijke reacties komen regelmatig voor zoals moeheid en pijn van de behandelde regio. Ernstige reacties zijn zeldzaam: geschat wordt bij 1 op de miljoen manipulaties. Omdat bij mobiliserende technieken vrij weinig ongewenste effecten gemeld worden hebben deze technieken de voorkeur in onze praktijk.

Bronnen
Greenman PE. Principles of manual medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 3rd ed, 2003.
Hutson M, Ellis R. Textbook of musculoskeletal medicine. 2nd ed, Oxford University Press, 2015.
Lewit K. Manipulative therapy. Churchill Livingstone, 2010.
Jorritsma W et al. Beroepsprofiel Arts Musculoskeletale Geneeskunde. Dutch Society of Musculoskeletal Medicine 2016.