Behandeling van lage rugpijn

Typ in op internet: 'behandeling van lage rugpijn' en u ontvangt honderdduizenden hits. Als u een aantal sites leest dan ziet u hoeveel soorten behandeling bestaan. En ook dat er zoveel verschillende ideeën bestaan over de beste behandeling. Het is zeker waar dat de behandeling van rugpijn niet bestaat. Maar hoe te kiezen uit de veelheid van aanbod, wat is voor u het meest geschikt?

Onderzoek

Het zal duidelijk zijn dat de 'diagnose' rugpijn om nader onderzoek vraagt: hoe is het ontstaan, hoe is het daarna gegaan, welke factoren hebben invloed op de rugpijn. Elke rugpijn heeft een eigen gezicht en karakter. En dat is sterk bepalend voor de therapie. Zonder goed onderzoek geen goede diagnose en geen effectieve therapie. Dus zoek als eerste een goede arts gespecialiseerd in rugklachten, zoals de arts musculoskeletale geneeskunde.

Oorzaken

Elders op de site worden medisch bekende oorzaken van rugklachten besproken:
- hernia: een tussenwervelschijf is beschadigd en geeft pijn
- vernauwing (stenose) van het wervelkanaal zodat zenuwweefsel wordt ingeklemd
- tumor: kan een uitzaaiing van kanker elders in het lichaam zijn
- infectie: bijvoorbeeld bij mensen met verzwakte weerstand
- breuk (fractuur): door een val of osteoporose
- ontstekingsproces: zoals bij de ziekte van Bechterew (spondylartritis ankylopoetica)
- scoliose: een te grote verkromming van de wervelkolom
- afglijden van een wervel (spondylolisthesis).
Probleem is dat hiermee 5-10% van de lage rugklachten te verklaren is: de zogenaamde specifieke rugklachten omdat er aantoonbaar in het lichaam een specifieke structuur of proces is aan te wijzen dat de klachten verklaart. De andere lage rugklachten worden aspecifiek genoemd. Hierbij zijn de specifieke oorzaken zo goed als uitgesloten.

Behandeling van specifieke rugklachten

Voor een algemeen overzicht kan ik u ook verwijzen naar de wegwijzer bij rugklachten, waarin u een stappenplan vindt om bij een geschikte behandelaar te komen. We gaan nu verder met een korte bespreking van een aantal specifieke oorzaken van rugklachten.

Hernia
De meeste mensen met rug - en/of beenklachten door een hernia zullen geen speciale behandeling krijgen. Zij zullen namelijk spontaan verbeteren binnen 3 maanden na het ontstaan. Hiervoor geldt dus: pappen en nathouden. Soms kunnen pijnstillers hierbij behulpzaam zijn. In vroegere tijden werd wel geopereerd. De artsen zijn hiervan teruggekomen omdat uit onderzoek blijkt dat na een jaar geen verschil in verbetering of restklachten is tussen mensen die geopereerd zijn en die niet geopereerd zijn. Zelfs uitval van een zenuw, zoals te merken door een doof stukje huid van bijvoorbeeld de voet of een spier in het onderbeen die kracht verliest, is om dezelfde reden geen reden op te opereren. Wordt er dan helemaal niet geopereerd bij een hernia? Jawel. Het zijn de mensen die dreigen incontinentieverschijnselen te krijgen. En het zijn de mensen die aangeven aan ondraaglijke pijnen te lijden en waarbij er geen andere opties meer zijn.

Vernauwing (wervelkanaalstenose)

Ook bij klachten door vernauwing van het wervelkanaal zijn de chirurgen terughoudend met opereren. En dat komt omdat een deel van de geopereerde mensen na een tijdje terugval krijgt waardoor opnieuw geopereerd zou moeten worden. Een deel van de mensen met vernauwing kan goed geholpen worden met oefeningen en niet-operatieve behandelingen. Het kost een paar maanden therapie om daar achter te komen, maar als het lukt, dan heb je wat.

Tumor, infectie, breuk, ontstekingsproces, scoliose

Bij deze specifieke oorzaken kan ik in dit bestek geen behandeling 'behandelen'. Dat komt omdat het per onderwerp en per persoon erg verschillend is. De mensen die het betreft zullen naar een specialist verwezen worden voor verder onderzoek en gerichte behandeling. Ook een arts musculoskeletale geneeskunde kan hier geen effectieve behandeling toepassen.

Afglijden van een wervel (spondylolisthesis)

De meeste mensen met een afschuiving hebben geen behandeling nodig want ze hebben geen klachten. De mensen waar wel over behandeling moet worden nagedacht zijn met name de jongere mensen waarbij de afschuiving in de loop van de tijd toeneemt. Soms is een oefenprogramma geschikt, soms operatie.

Behandeling van aspecifieke rugklachten

Voor de behandeling van aspecifieke lage rugklachten zijn diverse richtlijnen en protocollen ontwikkeld, zowel in Nederland als internationaal. Over het algemeen hebben ze de volgende aanbevelingen:

- word of blijf actief

- gebruik eventueel tijdelijk pijnstillers

- probeer de normale dagelijkse routine (zoals werk) weer op te pakken of te handhaven

- verwijs eventueel bij een afwijkend beloop naar een geschikte hulpverlener (zie weer de wegwijzer bij rugklachten).

Rugtherapieën

Even een intermezzo over wetenschappelijk onderzoek naar rugtherapieën om te laten zien hoe moeilijk het onderwerp behandeling van rugpijn is. Er worden veel verschillende therapieën aangeboden. Het lijkt wel of elke therapeut in zijn pakket de behandeling van rugpijn heeft zitten. Dan worden er ook nog diverse apparaten, hulpmiddelen en supplementen aangeprezen. Helaas blijkt het effect van de meeste tot nog toe wetenschappelijk onderzochte behandelingen afwezig of beperkt te zijn. Daar kunnen een aantal redenen voor zijn.

1- de aangeboden therapie is echt niet effectief.

2- in het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van een methode wordt altijd een bepaalde groep mensen behandeld en afgezet tegen een groep die niet die behandeling krijgt. De uitkomsten van de groepen worden met elkaar te vergeleken. Het is echter mogelijk dat binnen de behandelde groep een subgroep aanwezig is die goed reageert op de therapie, maar die wegvalt door een andere subgroep die slecht reageert. Door gegoochel met statistiek is dit probleem te herkennen. Dan blijven individuen over die binnen een subgroep wegvallen tegen elkaar doordat de ene gunstig reageert en de andere ongunstig.
3- een ander probleem met wetenschappelijk onderzoek is dat geprobeerd wordt om de groepen (zoals onder punt 2) nauwkeurig beschreven en gecontroleerd te hebben: bepaalde leeftijdsgroep, geen andere klachten, geen andere lopende therapie, enzovoorts. Dat vergroot namelijk de zeggingskracht van het onderzoek. Maar dat betekent ook dat de resultaten alleen voor die groepen gelden. En meestal valt u daar niet onder.

4- veel therapieën zijn niet of niet voldoende onderzocht op effectiviteit om een conclusie te trekken. Dan kunt u zeggen dat er geen voldoende bewijs is voor effectiviteit. Helaas laten sommige mensen dan het woordje 'voldoende' weg.

5- het ene onderzoek is het andere niet: omstandigheden verschillen, de onderzochte mensen zijn verschillend, het weer ... . Zo komt het dat onderzoek naar dezelfde therapie bij verschillende onderzoeken een verschillende uitkomst geeft. Als dan al die resultaten worden samenvat dan krijg je 'matig' of 'onvoldoende' bewijs.

6- als de diagnose niet juist is bij de mensen die gaan deelnemen aan het effectiviteitsonderzoek, dan meet het onderzoek niet meer de effectiviteit van de behandeling maar de kwaliteit van de diagnose. En we weten dat het stellen van een diagnose bij rugpijn erg lastig is, want rugpijn is geen diagnose maar een symptoom ergens van.

Maar … welke behandeling gaat het nu worden?

Ik ga weer uit van mijn stelling: zonder goed onderzoek geen goede diagnose en geen effectieve therapie. Dus zoek een arts met verstand van het bewegingsapparaat, bijvoorbeeld een (huis)arts (met opleiding in de) musculoskeletale geneeskunde. Extra eis als het gaat om de keuze van behandeling: het moet ook nog een arts zijn die op de hoogte is van de mogelijkheden van de ins en outs van de verschillende therapieën. Een aantal voorbeelden uit de praktijk.

Een jongen van 10 jaar
Hij kwam in de praktijk met zijn moeder. Al een tijdje had hij pijn in zijn lage rug. Hij deed weinig aan bewegen, en wel aan computerspelletjes. Nee, dan had hij geen last (volgens zijn moeder wel), maar wel als hij een tijdje op school moest zitten en 's avonds. Ik zag in de wachtkamer dat hij onderuitgezakt zat, evenals in de spreekkamer. Op de onderzoeksbank kon hij slechts met moeite even overeind zitten. Verder onderzoek leverde een gezonde jongen op. De voorlopige conclusie was: aspecifieke lage rugklachten waarbij de houding een belangrijke rol speelde. Ik legde uit hoe de klachten waarschijnlijk waren ontstaan en wat nodig was om verbetering te krijgen. Hij accepteerde dit, en kreeg een programma aangeboden met oefeningen en opdrachten gericht op het veranderen van zijn houding. Bij de tweede controle een maand later, had hij zijn klachten onder controle.

Een studente van 20 jaar
Na een hockeywedstrijd kreeg zij pijn in de rug rechts laag met wat uitstraling in de rechter bil en bovenbeen. De dagen daarna was er wel verbetering, maar de volgende wedstrijden herhaalde dit patroon zich. Inmiddels, ongeveer een half jaar later, bleven de klachten en leken zelfs toe te nemen. Kenmerkend was dat zij meer klachten kreeg bij bukken/buigen, en verbetering bij wandelen. De voorlopige conclusie was: chronisch aspecifieke lage rugpijn waarbij schade van één of meer tussenwervelschijven in de lage rug op basis van de hockeybelasting (bukken, tillen en draaien tegelijk) en het vele zitten om te studeren. Zij werd behandeld met McKenzie-oefeningen, houdingsopdrachten voor het zitten, en een tijdelijke stop van het hockeyen. Na 3 behandelingen (en de huiswerkoefeningen) was zij zonder klachten.

Een schaatser van 30 jaar
Deze man had een flinke val bij het schaatsen gemaakt de laatste winter. Hij kon daarna wel weer verder, maar eenmaal van het ijs kon hij niet meer overeind komen: stijf en een pijnlijk gebied aan de rechter kant van de lage rug en bekkengebied. Er was uitstraling naar zijn rechter lies. Fysiotherapie, oefeningen en massage hielpen wel, maar binnen een aantal dagen keerden de klachten weer terug. Bij onderzoek viel een bijzondere scheefheid in zijn bekkengordel op. Zijn rug had zich daaraan aangepast. Dit complex staat in de musculokskeletale geneeskunde bekend onder de naam: verwrongen bekken. Dit was ook de voorlopige conclusie. Hij werd 5x behandeld en was daarna klachtenvrij.

Een huisvader van 35 jaar
Bij het optillen van een kind was het hem in de rug geschoten, een paar dagen geleden. Hij had moeite met overeind komen, hoesten gaf extra last, 's morgens bij het opstaan had hij extra last, en zijn rug voelde stijf en pijnlijk. Toch was er al wat verbetering merkbaar. Bij onderzoek merkte ik wel wat gevoeligheid en stijfheid laag in de rug, maar verder leek alles goed. De waarschijnlijkheidsdiagnose was: acute aspecifieke lage rugpijn. Hij kreeg adviezen in de zin van: regelmatig bewegen, niet lang in eenzelfde houding blijven, eventueel pijnstillers gebruiken en ... afwachten op verdere spontane verbetering. Hij kon terugkomen met ongeveer 2-3 weken bij aanhoudende klachten, maar dat bleek niet meer nodig.

Een vrouw van 40 jaar
Tijdens één van haar autoritten voor het werk, zij was regiomanager van een bedrijfsketen, kreeg zij last van haar lage rug links. Later kwamen er pijnklachten in haar linker been bij, alsof er een soort kiespijn in zat. Zij kon geen houding vinden die verlichting bracht, ook 's nachts had zij veel last. Bij onderzoek bleek er krachtsverlies van haar linker voet te zijn. Geen enkele proefbehandeling hielp. Zij werd verwezen naar de neuroloog met als waarschijnlijkheidsdiagnose: hernia. Besloten werd tot een rugoperatie vanwege de heftige pijn. Direct na de operatie had zij geen klachten meer.

Een man van 50 jaar
Deze man was een paar maanden eerder al in de praktijk geweest met een vergelijkbaar klachtenpatroon als de vrouw van 40 jaar, hierboven genoemd. Toen werd ook de diagnose 'hernia' gesteld. Deze man kon goed geholpen worden met oefeningen en musculoskeletale geneeskunde en hoefde niet verwezen te worden voor eventueel een operatie. Toch keerden de klachten terug na een paar maanden. Er was wel verschil: de klachten waren niet voortdurend aanwezig, hij stond niet scheef, en de klachten konden opgeroepen worden bij achterover buigen met de rug in plaats van voorover buigen. De waarschijnlijkheidsdiagnose was: aspecifieke lage rugklachten op basis van littekenvorming in de lage rug. Hij werd behandeld met oefeningen en musculoskletale geneeskunde. Het herstel verliep goed, en tot nog toe keerde hij niet terug naar de praktijk.

Een boer van 60 jaar
Eigenlijk had hij al heel lang last van zijn lage rug. Van jongsaf had hij fysiek zwaar werk gedaan op de boerderij. Op basis van zijn verhaal en bevindingen bij lichamelijk onderzoek (last bij lopen, geen last bij zitten), stelde ik de waarschijnlijkheidsdiagnose: stenose. Ik legde hem de mogelijkheden voor: verder naar het ziekenhuis, of proberen met een combinatie van oefeningen, instructies en behandelingen in 2-3 maanden tijd controle over de klachten zien te bereiken. Hij koos voor het laatste. Na 3 maanden waren voor hem zijn klachten acceptabel, al kon hij geen lange afstanden meer lopen. In plaats daarvan fietste hij.

Conclusie

De behandeling van lage rugpijn bestaat niet.
Een zorgvuldig onderzoek naar alle aspecten van de getroffen persoon is absoluut nodig om enigszins een idee te krijgen wat er nodig is voor een effectieve behandeling.
Het wetenschappelijk onderzoek naar effecten van rugbehandeling bij groepen mensen heeft beperkt zeggingskracht bij het individu.

Bronnen
Schaafstra A et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Tweede herziening). Huisarts Wet 2015;58(6):308-20.
Weinstein JN et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008;358:794-810.
NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (Tweede herziening). Huisarts Wet 2017.
Keller A et al. Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J (2007) 16:1776–1788.